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填表范例
| 检验批质量验收抽样检验计划方案 | ||||||||||||||||||||||
| GD-C1-3213 | ||||||||||||||||||||||
| 单位（子单位）工程名称 | ×××工程 | |||||||||||||||||||||
| 分部/子分部/分项 (或系统/子系统) | 检验批容量 （工程量） | |||||||||||||||||||||
| 所在的施工部位 | 检验批编号 | |||||||||||||||||||||
| 施 工 单 位 | ×××公司 | 项目负责人 | ××× | |||||||||||||||||||
| 分 包 单 位 | 项目负责人 | |||||||||||||||||||||
| 施工依据文件名称及编号 | ||||||||||||||||||||||
| 质量验收依据 文件名称及编号 | ||||||||||||||||||||||
| 抽样检验项目（参数）名称 | 抽样方 案类别 | 检验部位（点位）随机 抽样选定形式[抽签/图上抽取/其他（注明）] | 计划选定抽样检验部位 （点位） | 规定最小 抽样数量 | 计划选定 抽样数量 | |||||||||||||||||
| 砌筑水泥安定性、强度、凝结时间 | 对同一水泥厂生产的同期出厂的同品种、同强度等级、同一出厂编号的水泥为一验收批，但同一验收批的总量不得超过200t | 随机地从不少于20袋中各取等量水泥，经混拌均匀后，再从中称取不少于12kg的水泥作为试样 | 本工程预算砌筑水泥使用量为550t，计划分8次进场 | 3 | 8 | |||||||||||||||||
| 备注: | ||||||||||||||||||||||
| 方案综合 结论意见 | 经下列单位有关人员研究协商，一致同意按上列计划方案，在今后本检验批验收时组织 实施抽样检验。抽样检验方案若需变更，须在检验批质量验收前重新编拟计划方案。 | |||||||||||||||||||||
| 分包单位 | 施工单位 | 监理（建设）单位 | ||||||||||||||||||||
| 项目专业技术负责人签名: | 项目专业技术负责人签名： | 项目专业监理工程师 （建设单位项目专业负责人）签名: | ||||||||||||||||||||
××× | ××× | ××× | ||||||||||||||||||||
| 2017年3月2日 | 2017年3月2日 | 2017年3月2日 | ||||||||||||||||||||
