填表范例

现场实体（试件、系统）检测报告汇总核查表

GD-C1-3220

单位（子单位）工程名称

华软科技大厦

分部/子分部/分项
(系统/子系统)

节能分部/维护系统节能/墙体节能分项

试件（系统）所在的施工
部位/对应的检验批编号

北立面1-16A外墙

施工单位

华软施建公司

项目负责人

XXX

分包单位

华软分建公司

项目负责人

XXX

施工依据文件名称及编号

《建筑节能工程工艺标准》（Q/ZBDJ SSGY3.4-12-207）

质量验收依据文件名称及编号

《建筑节能工程施工质量验收规范》DBJ 15-65 2009

抽检日期:

年月日

至

年月日

试件（系统）名称/规格/编号

检测项目

抽检比例/数量

检测报告编号/日期

检测结论

规定

实际

外墙保温层/40mm/1#

厚度

一个单位工程取3个芯样

3个芯样

XXXX/201X年XX月XX日

核查综合
结论/备注

经核查，本表所列各项真实、准确、齐全、有效；试件（系统）、检测项目、数量和比例等均符合施工依据、质量验收依据、检测方案及其他依据文件规定的要求。

年月日

施工单
位签名

汇总整理人

职务

专业工长（施工员）

专业质检员

监理(建设）
单位签名

见证(核查)人

职务

项目专业监理工程师：
(建设单位项目专业负责人)

现场实体(试件、系统)检测报告汇总核查表(续)

GD-C1-3220/1